الجريدة الرسمية العدد 18مكرر (أ) بتاريخ 8 / 5 / 2018
رئيس
مجلس الوزراء
بعد
الاطلاع على الدستور,
وعلى
القانون رقم 61 لسنة 1963 في شأن الهيئات العامة,
وعلى
القانون رقم 53 لسنة 1973 بشأن الموازنة العامة للدولة,
وعلى
القانون رقم 79 لسنة 1975 في شأن التأمين الاجتماعي,
وعلى
القانون رقم 127 لسنة 1981 بشأن المحاسبة الحكومية,
وعلى
قانون التأمين الصحي الشامل الصادر بالقانون رقم 2 لسنة 2018,
وعلى
قرار رئيس الجمهورية رقم 1209 لسنة 1964 بشأن إنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحي
وفروعها للعاملين في الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات
العامة,
وبناء
على ما ارتآه مجلس الدولة,
المادة 1
يعمل بأحكام اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحي الشامل المرافقة.
المادة 2
التأمين
الصحي الشامل هو نظام تكافلي، يغطي جميع المواطنين المنصوص عليهم في المادة الأولى
من القانون رقم 2 لسنة 2018 من الميلاد حتى الوفاة بكافة أنحاء الجمهورية تدريجيا،
ويقدم خدماته في حالات المرض وإصابات العمل بكافة مستويات الرعاية الصحية على أساس
من العدالة في تقديمها لجميع المؤمن عليهم مع وجود آلية تسمح لهم بالاختيار بين
مقدمي الخدمة، ولا تشمل خدمات النظام خدمات الصحة العامة والخدمات الوقائية،
وخدمات تنظيم الأسرة، والخدمات الإسعافية، والكوارث الطبيعية، والأوبئة وما
يماثلها من خدمات تختص بها أجهزة الدولة الأخرى.
وتكون
الأسرة هي وحدة المجتمع التي يتم على أساسها التعامل مع هذا النظام.
المادة 3
يختص نظام التأمين الصحي الشامل بحصر وقيد المواطنين الخاضعين
لأحكامه، وتجميع الموارد وإدارتها، وتوفير الخدمات الصحية المتاحة طبقا لحزم
الخدمات المقررة، عن طريق التعاقد مع مقدمي الخدمات الصحية المستوفاة لمعايير
الجودة الشاملة، وذلك من خلال نظام إداري يعتمد على مركزية التخطيط وتجميع الموارد
وتوزيع المخاطر، ولا مركزية التنفيذ عن طريق تقسيماته الإدارية بالأقاليم
والمحافظات، ويشمل نظام رقابي دقيق لمتابعة مستوى جودة الخدمات المقدمة، والالتزام
بترشيد المصروفات للحفاظ على موارد النظام.
المادة 4
تكون
الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل مسئولة عن ضمان تحقيق التغطية الصحية الشاملة
لجميع المواطنين المؤمن عليهم بالتعاقد مع شبكة من مقدمي الخدمات الصحية موزعة على
كافة محافظات الجمهورية بحيث يتاح للمؤمن عليهم بكل محافظة الحصول على الرعاية
الصحية اللازمة بكافة مستوياتها.
وتلتزم
الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل بإعداد خطة زمنية لمد مظلة التغطية التأمينية
على جميع المواطنين داخل جمهورية مصر العربية جغرافيا خلال فترة زمنية، لا تجاوز
خمس عشرة سنة من تاريخ العمل بالقانون، وذلك في ضوء توافر الموارد البشرية وأماكن
تلقي الخدمة الطبية التي تكفل رعاية صحية ذات جودة شاملة وكذلك توفر الملاءة
المالية للنظام، وبالتنسيق مع المختصين بوزارة المالية والتضامن الاجتماعي
والوزارات المعنية الأخرى.
وتلتزم
الدولة برفع جودة وكفاءة المنشآت الصحية التابعة لها تدريجيا، قبل البدء في تطبيق
النظام في المحافظات المقرر البدء فيها حتى تحصل على الاعتماد، ولضمان استمراره،
على أن تكون جاهزة عند تقرير بدء التطبيق بها من حيث البنية الأساسية والقوى
البشرية والتدريب والتجهيزات.
ويكون
دور الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل، فيما يتعلق بالتدرج في التطبيق، متوازيا
ومتوافقا مع مرحلة انتقالية تطبق فيها حزمة من السياسات والتشريعات والإجراءات
التنفيذية لتهيئة النظام الصحي للتطبيق المرحلي الجغرافي لنظام التأمين الصحي
الشامل، ويكون الوزير المختص بالصحة مسئولا عن التنسيق بين الأطراف المختلفة
لتنفيذ خطته اللازمة لتأهيل النظام للتطبيق التدريجي.
المادة 5
تقسم
محافظات جمهورية مصر العربية إلى ست مجموعات طبقا للجدول رقم (5) المرافق لقانون
التأمين الصحي الشامل المشار إليه.
يشكل
الوزير المختص بالصحة لجنة تختص بحصر جميع الإمكانيات المتاحة بالمحافظات طبقا
للمرحلة المراد التطبيق فيها.
كما
تشكل بقرار من الوزير المختص بالصحة مجموعات عمل لتقييم المنشآت التي ستقدم من
خلالها الخدمة وتحديد احتياجاتها المالية والإنشائية والفنية والصيانة اللازمة لرفع
مستواها الإنشائي؛ ليناسب المعايير القياسية المصرية للجودة طبقا للوظيفة المحددة
لها من اللجنة المشار إليها بالفقرة السابقة.
يتم
إعداد خطة تنفيذية زمنية بقرار من الوزير المختص بالصحة لشمول التطبيق جميع
محافظات الجمهورية، بحد أقصى خمسة عشر عاما وفقا لمحاور التأهيل الآتية:
أولا
البنية التحتية: من حيث كفاءة الوحدات وضمان تناسبها مع كثافة العمل المطلوب منها،
والحالة الإنشائية لها ومدى مناسبتها لأداء الوظيفة المطلوبة منها سواء كانت طبية
أو إدارية أو فنية وتكامل مكوناتها.
ثانيا
التجهيزات: وتشمل المعدات والتجهيزات الطبية وغير الطبية من حيث الكفاءة والكفاية
والحالة الفنية لها.
ثالثا
نظم العمل: من خلال عمل أدلة لكافة الإجراءات ومخطط لسير جميع العمليات سواء مسار
المريض أو المستندات أو غيرها من علاقات العمل اللازمة لمرونة وسهولة حصول
المتعامل على الخدمة.
رابعا
القوى البشرية: وتشمل أعضاء المهن الطبية والفنيين والإداريين وغيرهم من القوى
البشرية المطلوبة.
خامسا
الملاءة المالية: من خلال بحث مدى توافر الموارد المالية المقررة وكفايتها لتغطية
كل مرحلة وكل محافظة، وذلك من خلال حصر ودراسة الخصائص السكانية والديموجرافية لكل
محافظة، ومتوسطات الدخول، ومعدلات المرض، ونسب غير القادرين، وغيرها من العناصر
التي تؤثر على الاستدامة المالية للنظام.
ويضع
مجلس الإدارة بكل هيئة الشروط والأوضاع التي يعهد بموجبها إلى بعض العاملين بعد سن
التقاعد القيام بأعمال معينة تتطلب خبرة خاصة وتقتضي التفرغ الكامل، وذلك بطريق
التعاقد بعقد محدد به المدة وقيمة المكافأة بقرار من السلطة المختصة بكل هيئة.
المادة 6
تشمل الخطة التنفيذية الزمنية المشار إليها بالمادة السابقة جميع
التفاصيل الدقيقة وتوقيتات التنفيذ لكافة محاور التأهيل، مع وجود خطط بديلة
لمواجهة أية مستجدات قد تعوق التنفيذ في أي مرحلة من مراحل الخطة.
المادة 7
يستمر
حق المؤمن عليهم في الانتفاع بخدمات التأمين الصحي المقررة، وفقا للقوانين المعمول
بها وقت صدور قانون نظام التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018، حتى بداية التطبيق
في محافظاتهم.
واعتبارا
من تاريخ التطبيق بالمحافظة يوقف بالنسبة لهم العمل بكل من القوانين والقرارات على
النحو المبين بالمادة الثالثة من مواد إصدار قانون نظام التأمين الصحي الشامل
المشار إليه.
المادة 8
ينشر هذا القرار في الجريدة الرسمية، ويعمل به اعتبارا من تاريخ
العمل بالقانون.
اللائحة
الباب الأول: التعريفات ونطاق التطبيق
المادة 1
يقصد
في تطبيق أحكام هذه اللائحة بالكلمات والعبارات الآتية المعنى المبين قرين كل منها:
1- القانون: قانون التأمين الصحي الشامل الصادر بالقانون رقم 2
لسنة 2018
2- النظام: نظام التأمين الصحي الشامل الصادر بالقانون رقم 2 لسنة
2018
3- الهيئة: الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل المنشأة بموجب
المادة (4) من القانون.
4- هيئة الرعاية: الهيئة العامة للرعاية الصحية المنشأة بموجب
المادة (15) من القانون.
5- هيئة الاعتماد والرقابة: الهيئة العامة للاعتماد والرقابة
الصحية المنشأة بموجب المادة (26) من القانون.
6- مستويات الرعاية الصحية هي:
المستوى
الأول: هو خط الدفاع الأول ضد المرض، ويهتم بالجانب الوقائي والإحالة وتعزيز الصحة
ومكافحة انتشار المرض في مرحلة ما قبل الإصابة به، وتتولى العيادات المجمعة
والمرافق الصحية تقديم خدمات الرعاية الصحية الأولية، وهي خدمة شاملة تهتم بصحة
الفرد والمجتمع.
المستوى
الثاني: ويشمل مرحلة تشخيص المرض وعلاجه، وتتولاه المستشفيات باختلاف مستوياتها.
المستوى
الثالث: ويشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات الخاصة من المرض، وتتولاه مراكز الكلى
التخصصية، مراكز القلب، والمراكز ذات الطبيعة المماثلة.
المادة 2
يكون
انتفاع المؤمن عليه بأي من المستويين الثاني والثالث من خلال الإحالة من المستوى
الأول، إلا في حالات الطوارئ، وتتم الإحالة بين مستويات الرعاية الصحية الثلاثة
وفقا لما يأتي:
المستوى
الأول ويشمل:
خدمات
وحدات الرعاية الصحية الأساسية من وحدات ومراكز صحة الأسرة المعتمدة.
خدمات
طبيب الأسرة والممارس العام والأطباء المتخصصين وأطباء الأسنان بالعيادات الحكومية
وغير الحكومية المعتمدة والمتعاقدة.
الخدمات
التشخيصية الخاصة بهذا المستوى والتي تحددها الهيئة وتشمل الأشعة والمعامل وغيرها.
المستوى
الثاني ويشمل:
مستشفيات
المستوى الثاني الحكومية وغير الحكومية المعتمدة والمتعاقدة.
الخدمات
التشخيصية الخاصة بهذا المستوى وتشمل الأشعة و المعامل التي تحددها الهيئة.
الخدمات
التأهيلية الخاصة بهذا المستوى والتي تحددها الهيئة.
المستوى
الثالث ويشمل:
مستشفيات
المستوى الثالث والمراكز المتخصصة الحكومية وغير الحكومية المعتمدة والمتعاقدة.
الخدمات
التشخيصية الخاصة بهذا المستوى وتشمل الأشعة والمعامل وغيرها التي تحددها الهيئة.
الخدمات
التأهيلية الخاصة بهذا المستوى التي تحددها الهيئة.
ويصدر
مجلس إدارة الهيئة مجموعة من القرارات يحدد فيها مسارات المريض بين مستويات
الرعاية الصحية، ويراعى فيها طبيعة التخصصات المختلفة والحالات المرضية التي تحتاج
لرعاية خاصة ويلزم لها مسارات مختصرة أو خاصة.
وللمؤمن
عليه الحق في الاختيار بين الأطباء المتخصصين أو المستشفيات أو المراكز المختلفة
المتعاقد معها طبقا للنظام الذي تحدده الهيئة، بمراعاة التدرج في الإحالة بين
مستويات الرعاية الصحية المختلفة المنصوص عليها بالفقرة السابقة.
المادة 3
تشمل
خدمات النظام ما يأتي:
أولا
- خدمات الرعاية الصحية الأولية وهي:
1- الكشف والعلاج والمتابعة لدى الممارس العام أو طبيب الأسرة.
2- الكشف والعلاج والمتابعة لدى الأطباء الأخصائيين والاستشاريين
بما في ذلك ما يتعلق بالأسنان والأمراض المزمنة ومضاعفاتها.
3- الرعاية الطبية المنزلية عند الاقتضاء.
4- الفحوص الطبية والمعملية اللازمة بكافة أنواعها.
5- الفحص بالأشعة العادية والموجات الصوتية وغيرها.
6- الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعي والأجهزة التعويضية طبقا
للقوائم التي تصدر عن اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة.
7- الرعاية الصحية المتعلقة بالحمل والولادة، والأطفال حديثي
الولادة والرضع، والأطفال ما قبل السن المدرسي.
8- الرعاية الصحية لطلاب المدارس والجامعات.
9- برامج الرعاية الصحية للمعاقين وذوي الاحتياجات الخاصة.
ثانيا
- العلاج والإقامة بالمستشفى أو المصحة أو المركز المتخصص:
العلاج
السريري داخل الأقسام الطبية المختلفة بالمستشفيات وإجراء العمليات الجراحية
وأنواع العلاج الأخرى.
ثالثا
- خدمات أخرى:
1- خدمات خاصة بالعاملين والمستحقين للمعاش ومنها:
الفحص
الابتدائي للعاملين (فحص دخول الخدمة).
الفحوص
الطبية الشاملة والنوعية للتعامل مع العوامل المهنية والمخاطر الصحية والاكتشاف
المبكر للأمراض.
التوصية
بالأجازة المرضية للمصاب أو المريض.
تقرير
وإصدار شهادات العجز الناتج عن الإصابة أو المرض المهني أو العضوي أو عند استقرار
الحالة.
2- خدمات خاصة بالطلاب بمختلف مراحل التعليم ومنها:
الفحص
الطبي الشامل عند أول التحاق للطالب وعند بدء كل مرحلة من مراحل التعليم.
الفحص
الطبي النوعي للطالب بصفة دورية، أو لظروف صحية طارئة.
التوصية
بالأجازة للمريض أو المصاب.
الكشف
الطبي على الطلاب الممارسين للأنشطة الرياضية المختلفة لتقرير مدى لياقتهم للقيام
بهذه الأنشطة.
نشر
الوعي الصحي بين الطلاب.
3- استخراج المعلومات والمؤشرات الصحية اللازمة لقياس مخرجات
الخدمة الصحية:
كما
يجوز إضافة خدمات أخرى طبقا لما يستجد ويلزم لتقديم رعاية صحية ذات جودة عالية،
وفقا لما يقرره مجلس إدارة الهيئة، وذلك بمراعاة الحفاظ على التوازن المالي
والاكتواري للنظام.
رابعا
- خدمة الدواء:
يتم
صرف الأدوية والعلاج الدوائي والكيميائي وغيره لكل ما تقدم داخل وخارج المستشفيات
وعلى مدار المدة اللازمة للعلاج.
تقوم
اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة بتحديد المجموعات الدوائية أو أصناف الأدوية
بالاسم العلمي أو التجاري وتصرف بناء على تذكرة طبية محررة من الطبيب المعالج
يدويا معتمدة بتوقيعه والأكلاشيه الخاص به أو آليا، وتصرف من صيدلية العيادة أو من
صيدلية القسم الداخلي بالمستشفيات أو أي من الصيدليات المتعاقدة بحسب الأحوال.
المادة 4
يثبت
حق المؤمن عليه في السفر للعلاج خارج البلاد، في الحالات التي يستحيل علاجها
بواسطة الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية ويتوافر لها علاج بالخارج، وذلك
من خلال تقارير فنية يتم إعدادها بمعرفة المتخصصين في التخصصات المختلفة طبقا
لطبيعة المرض تحت إشراف الإدارات المختصة بفروع الهيئة المختلفة.
وتعرض
التقارير مركزيا على لجان ثلاثية، يصدر بتشكيلها قرار من مجلس إدارة الهيئة تشكل
من الأساتذة العاملين بكليات الطب في فروع الطب المختلفة أو من يعادلهم من الهيئات
والمراكز البحثية الأخرى؛ وذلك لاتخاذ القرار بالموافقة على السفر أو الرفض طبقا
للحالة والمعايير المحددة للعلاج بالخارج، ووفقا للإجراءات المنصوص عليها بالمادة
التالية.
المادة 5
يصدر
مجلس إدارة الهيئة الرعاية القرارات التنظيمية للعلاج بالخارج، وفقا للإجراءات
الآتية:
1- يقدم طلب العلاج بالخارج على النموذج المعد لذلك من المريض
نفسه أو من ذويه إلى اللجنة المشار إليها بالمادة السابقة واستيفاء جميع البيانات
والمستندات المطلوبة، على أن يتم إصدار كتاب من اللجنة إلى مدير المستشفى المختص
لبحث حالة المريض بواسطة أطباء استشاريين متخصصين، وإصدار التوصيات الطبية التي
تثبت استحالة العلاج بواسطة الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية، ويكون
التقرير معتمدا من لجنة ثلاثية في إحدى المستشفيات المعتمدة داخل الجمهورية،
ومحررا باللغة العربية وبأي من اللغتين (الإنجليزية أو الفرنسية).
2- يتم تحديد موعد للجنة يشترط فيه حضور المريض، إن لم يكن محجوزا
في المستشفى، شريطة أن تسمح حالته الصحية بذلك، حيث تقرر اللجنة ما إذا كان العلاج
متوفرا داخل جمهورية مصر العربية من عدمه.
3- يصدر قرار العلاج بالخارج معتمدا من رئيس مجلس إدارة هيئة
الرعاية محددا فيه اسم المريض والمرافق - إن وجد -
.
4- تقوم إدارة اللجنة بمخاطبة القنصليات والمكاتب الطبية بالخارج
لاتخاذ إجراءات الحجز للمريض لدى جهة العلاج بالخارج.
5- تقوم إدارة اللجنة بإجراء ترتيبات الحجز والسفر للمريض
والمرافق - إن وجد - على أن يكون مرافقا واحدا فقط.
6- تقوم إدارة اللجنة بإجراءات اعتماد فترات السفر كأجازات مرضية
للعاملين، وذلك من خلال القومسيون الطبي أو اللجنة الطبية المختصة باعتماد
الأجازات المرضية.
7- تقوم إدارة اللجنة بإبلاغ الإدارة المالية بالقرار لإتاحة
المبلغ المقرر للعلاج.
8- لا تتحمل الهيئة نفقات علاج المرافقين، عدا الحالات الطارئة
التي تقررها اللجنة المركزية أثناء وجودهم بالخارج مع المرضى، كذلك لا تتحمل
الهيئة نفقات الولادة لمرافقات المرضى.
9- تقوم الإدارة المالية بالهيئة بالمساعدة في توفير العملة
الأجنبية اللازمة طبقا لقرار العلاج بالخارج، كذلك عمليات تحويل العملة، والتعامل
مع المكاتب والقنصليات بالخارج، واستخراج الشيكات الخاصة بالمؤمن عليه المقرر له
السفر للعلاج بالخارج، وإجراء التسويات اللازمة لقرارات العلاج بالخارج.
الباب الثاني: إدارة النظام
الفصل الأول: الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل
المادة 6
يتولى إدارة الهيئة مجلس إدارة يشكل على النحو المبين بالمادة رقم
(5) من القانون، يقوم بإدارة النظام، ويحدد القرار الصادر بالتشكيل المعاملة
المالية لرئيس المجلس ونائبه، والبدلات والمكافآت المستحقة لباقي الأعضاء.
المادة 7
ينشأ
بالهيكل التنظيمي للقطاع المسئول عن الشئون المالية بالهيئة إدارة مسئولة عن
النشاط الاستثماري للهيئة، يعمل بها متخصصون في مجالات الاقتصاد والاستثمار، وتقوم
بإعداد دراسات تفصيلية عن مجالات الاستثمار المتاحة بالسوق المحلي والدولي
والمشروعات والمجالات الأكثر أمنا والأعلى عائدا وما يلزم لذلك من دراسات ميدانية
ودراسات جدوى اقتصادية وغيرها من الدراسات اللازمة، بما لا يؤثر على توافر السيولة
المالية الكافية لمواجهة التزامات النظام.
ولمجلس
إدارة الهيئة أن يعين في هذه الوحدة خبيرا أو أكثر في شئون الاستثمار، على أن تقوم
الإدارة بوضع البرامج التنفيذية لاستثمار الأموال المذكورة في حدود السياسة التي
أقرها مجلس الإدارة، وتعتمد هذه البرامج من مجلس الإدارة قبل تنفيذها، وفي جميع
الأحوال يجب أن تلتزم بمحددات السياسة الاستثمارية الآتية:
1- الحفاظ على قيمة الأصول وتعظيم قيمتها السوقية.
2- تحديد أنواع ونسب الاستثمارات المستهدفة التي يمكن أن تستثمر
فيها أموال الهيئة ما بين الودائع لأجل والأوراق الحكومية متوسطة وطويلة الأجل،
ومساهمات واستثمارات عقارية، وفقا للمعايير المحلية والدولية والخبرة السابقة.
3- تنوع المحفظة الاستثمارية بين الأصول المختلفة لتخفيض مخاطر الخسارة
والتقلبات إلى أدنى مستوى.
4- تحقيق التوازن بين الاستثمارات القصيرة وطويلة الأجل؛ بما يضمن
توفير السيولة الكافية لسداد الالتزامات في مواعيد الاستحقاق، وذلك من خلال
التوفيق الدقيق بين الالتزامات المالية وبين آجال كل استثمار.
5- العمل على تخفيض مخاطر السوق إلى أدنى مستوى.
6- حظر المضاربة بكافة أنواعها وأشكالها وخاصة المضاربة في أسواق
العملات الأجنبية.
7- الالتزام بكافة القوانين واللوائح التنفيذية ذات الصلة بأنشطة
الاستثمار، والقرارات الصادرة عن هيئة الرقابة المالية والبورصة المصرية فيما
يرتبط بأنشطة استثمار أموال الهيئة.
وتلتزم
الإدارة المذكورة بإعداد تقارير دورية بنشاطها ومقترحاتها تعرض على مجلس إدارة
الهيئة لاعتمادها في ضوء الاختيار بين البدائل المتاحة والآمنة لاستثمار أموال
الهيئة، ويتم استغلال العائد لتطوير النظام وتحسين خدماته بما يعود بالنفع على
الخدمات الصحية والمستفيدين.
المادة 8
المدير التنفيذي للهيئة هو المدير الإداري لها، ويرأس الأمانة الفنية
التي تشكل من عدد كاف من الموظفين ذوي الخبرة في هذا المجال، ويصدر مجلس إدارة
الهيئة قرارا بتعيينه وتحديد اختصاصاته، ويلتزم برفع تقارير دورية بنتائج أعماله
إلى مجلس الإدارة.
المادة 9
يجب
أن يتوافر في المدير التنفيذي الشروط الآتية:
أن
يكون حاصلا على مؤهل دراسي عال مناسب لنشاط الهيئة.
أن
يكون حاصلا على الشهادات والدراسات العليا في المجالات التي تخدم نشاط الهيئة.
أن
يكون ذا خبرة طويلة في مجال الإدارة العليا مع فهم كامل لأنشطة الهيئة.
أن
يكون ذا قدرة فائقة على التوجيه والقيادة والتخطيط ووضع السياسات.
إجادة
إحدى اللغات الأجنبية قراءة وكتابة وتحدثا.
توافر
الدراية الكافية بمهارات علوم الحاسب.
وفي
جميع الأحوال يشترط أن يكون المدير التنفيذي متفرغا لأداء وظيفته.
المادة 10
تنشأ
بالهيئة لجنة دائمة تختص بتسعير قائمة الخدمات الصحية التي يتم التعاقد عليها،
تشكل طبقا لنص المادة (9) من القانون.
يصدر
بتشكيل هذه اللجنة قرار من مجلس الإدارة بناء على عرض من المدير التنفيذي للهيئة،
يتضمن أسماء المرشحين وبياناتهم ومؤهلاتهم وخبراتهم السابقة، على أن تتكون من
المتخصصين في أعمال اقتصاديات الصحة وحسابات التكاليف والحسابات القومية وأطباء
وفنيين من ذوي الخبرة في مجال إدارة الخدمات الصحية بالمستشفيات أو العيادات
الحكومية والخاصة، بحيث لا يقل عدد أعضاء اللجنة عن تسعة أعضاء ولا يزيد عن خمسة
عشر عضوا بمن فيهم رئيس اللجنة، ويكون مقر عمل اللجنة بالمقر الرئيسي للهيئة،
ويعاونها سكرتارية مساعدة تتكون من عدد مناسب من الموظفين طبقا لما يراه مجلس
إدارة الهيئة في هذا الشأن، وذلك للقيام بأعمال التسجيل والحفظ وغيرها من الأعمال
الإدارية التي يتطلبها عملها.
وتجتمع
اللجنةُ مرة كل شهر على الأقل، أو بدعوة من رئيسها، أو من رئيس مجلس إدارة الهيئة.
وتصدر
اللجنة رأيها بالأغلبية المطلقة، وإذا تساوى الجانبان يرجح الجانب الذي منه
الرئيس، ويعاد النظر في تشكيل هذه اللجنة كل أربع سنوات، ويتم إجراء التجديد
النصفي لها كل عام مالي.
على
أن يصدر قرار التشكيل في ضوء ما يلي:
السيرة
الذاتية للمرشحين.
المؤهلات
العلمية للمرشحين، والأبحاث والدراسات التي قاموا بها - إن وجد - .
الخبرات
السابقة للمرشحين.
سابق
الإنجازات في الهيئة أو خارجها.
ترشيح
غرفة مقدمي خدمات الرعاية الصحية لممثلي مقدمي الخدمة بالقطاع الخاص.
المادة 11
تختص
لجنة تسعير الخدمات بما يأتي:
دراسة
واتخاذ قرار تسعير الخدمات في ضوء نتائج وتوصيات الدراسات الاقتصادية الصادرة عن
الإدارات المتخصصة بالهيئة.
وضع
قوائم مرنة لأسعار الخدمات الصحية على كافة مستوياتها الثلاثة، تكون أساسا للتعاقد
بين الهيئة ومقدمي الخدمة المعتمدين من القطاع الحكومي والخاص، يراعى فيها حجم
التفاوت في المدخلات المختلفة للمنشآت الصحية سواء من حجم الاستثمارات أو القوى
البشرية أو الخدمات المقدمة.
مراجعة
وتحديث قوائم الأسعار بشكل دوري يراعى حجم التضخم السنوي وتكلفة الخدمة الصحية
وجودة الخدمات المقدمة، وكذلك تحديث الأسعار طبقا لمتغيرات السوق المصرفي.
ولتحقيق
هذه المهام تلتزم اللجنة عند تسعير الخدمات الصحية بالقواعد الآتية:
1- أن يغطى السعر التكلفة الفعلية للخدمة، ويراعى التفاوت في
تكلفة الخدمة؛
نتيجة
التفاوت في تكلفة المدخلات بين مقدمي الخدمة المختلفين؛ مثل القوى البشرية وحجم
الاستثمارات ومستوى الخدمات الصحية المقدمة بكل منشأة.
2- أن يحقق سعر شراء الخدمة هامش ربح عادل لمقدم الخدمة وفقا
للقواعد التي تقرها اللجنة.
3- أن تدعم السياسةُ التسعيرية للهيئة التنافسية بين مقدمي الخدمة.
وتعرض
أعمال اللجنة على مجلس إدارة الهيئة للدراسة والاعتماد.
المادة 12
تنشأ
بالهيئة وحدة أو إدارة متخصصة للدراسات الاقتصادية والتمويلية والاكتوارية مكونة
من عدد مناسب من المتخصصين في مجالات اقتصاديات الصحة والدراسات الاكتوارية
وحسابات التكاليف والحسابات القومية والمجالات الأخرى اللازمة لتشغيلها، تختص بما
يأتي:
1- إعداد الدراسات الاقتصادية اللازمة لدعم لجنة التسعير ومجلس
إدارة الهيئة في اتخاذ القرارات المتعلقة بأسعار الخدمة، ومكونات حزمة الخدمات،
وغيرها من المجالات التي تخدم أنشطة الهيئة.
2- إعداد دراسات تقييم الأثر الاقتصادي للخدمات الصحية المختلفة.
3- الدخول على نظام معلومات الهيئة المميكن الذي يربط بين المنشآت
الصحية المتعاقد معها وقوائم الأسعار المتفق عليها؛ لتسهيل عمليات مراجعة عينات من
المطالبات والمحاسبة المالية للخدمات المقدمة للمؤمن عليهم؛ للتأكد من التزام
مقدمي الخدمة بأسعار التعاقد.
4- تقديم المعاونة للخبراء الاكتواريين المكلفين من قبل رئيس مجلس
الوزراء وإمدادهم بالبيانات اللازمة لدراستهم.
المادة 13
تنشأ إدارة مالية متخصصة تابعة للهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل،
تختص بالاطلاع على كافة السجلات في جميع المصالح المنوط بها تجميع الاشتراكات
والتأكد من صحة البيانات الواردة منها، وللهيئة كذلك التأكد من صحة الاشتراكات
الموردة إليها ومدى مطابقتها للمواعيد المقررة للسداد؛ وإلا استحق عنها فوائد
تأخير طبقا لنسب الفائدة المنصوص عليها في القانون المدني.
المادة 14
للهيئة
الحق في متابعة المؤمن عليه في أي من جهات تقديم الخدمة الصحية حتى يشفى أو تستقر
حالته أو يثبت عجزه.
وتكون
إقامة المؤمن عليه في الدرجة التأمينية المقررة لاشتراكه، مع تحمله أو تأمينه
الخاص فرق الإقامة في الدرجات الفندقية الأعلى طبقا لاختياره.
المادة 15
للمؤمن
عليه حق استرداد تكاليف علاجه خارج الوحدات المتعاقدة مع الهيئة؛
إذا
كانت حالته المرضية طارئة ولها صفة الاستعجال؛ بما لا تحتمل معه تأخر تقديم الخدمة
العلاجية له، على أن يقدم طلب استرداد متى كانت حالته الصحية تسمح بذلك.
وتكون
الهيئة غير مسئولة عن كل ما يترتب من مضاعفات تنتج عن الإهمال أو الخطأ الطبي الذي
يمكن أن يحدث في هذه الحالة، ويثبت ذلك بناء على تقرير من اللجان الفنية بالهيئة،
وتقوم الإدارة القانونية بالهيئة باتخاذ الإجراءات القضائية اللازمة لتحميل
المستشفى تكلفة علاج المضاعفات.
المادة 16
تسري قواعد استرداد نفقات العلاج الواردة بالمواد السابقة على العلاج
داخل جمهورية مصر العربية.
المادة 17
تلتزم
الهيئة بفتح منافذ لخدمة المؤمن عليهم بتوزيع جغرافي يكفي لأداء وظيفتها بدرجة
عالية من الجودة، على أن تقوم تلك المنافذ بما يأتي:
قبول
طلبات الاشتراك واستيفاء استمارات القيد، واستخراج بطاقات التأمين الصحي، وتحصيل
اشتراكات التأمين الصحي المستحقة طبقا للفئات المالية والأقساط الواردة بالقانون،
وذلك للفئات غير الخاضعة لأي من نظم أو قوانين التأمينات الاجتماعية.
تسجيل
وتوزيع المؤمن عليهم وأسرهم على وحدات ومراكز طب الأسرة أو أطباء الأسرة، طبقا
لتوزيع جغرافي يراعى القرب لمحل سكن الأسرة، مع مراعاة رغبة المؤمن عليهم في حدود
الطاقة الاستيعابية لمقدمي الخدمة.
تلقي
الشكاوى المتعلقة بخدمات التأمين الصحي من المؤمن عليهم وبحثها، واتخاذ كافة
الإجراءات اللازمة مع المسئولين والجهات المعنية الأخرى لإنهاء أسبابها، وإبلاغ
الشاكي بالنتيجة، بما لا يحمله أعباء الشكوى لجهات أُخرى.
المادة 18
يكون
تعاقد الهيئة مع الأطباء أو الوحدات العلاجية لتقديم الخدمة التأمينية للمواطنين
لمدة أقصاها ثلاث سنوات، ولا يجدد التعاقد إلا حال استيفاء معايير الجودة الشاملة
التي يصدر بتحديدها قرار من مجلس إدارة هيئة الاعتماد والرقابة، وذلك دون التقيد
بأحكام قانون المناقصات والمزايدات المعمول بها، وبما يكفل حسن أداء الخدمة
وانتظامها، ويرتبط بالمحاسبة المادية لمقدمي الخدمة لحثهم أن يكونوا مشاركين في
تحمل أعباء المخاطر.
وتنشئ
سجلا لمقدمي الخدمة الطبية؛ يسجل فيه كافة الجهات المتعاقد معها لتقديم الخدمة من
خلالهم للمؤمن عليهم، ومدى التزامها بالاشتراطات اللازم توافرها لتجديد التعاقد أو
استبعاد أي منها حال ثبوت تقصيرها أو إخلالها بمستوى الرعاية الطبية أو معايير
الجودة المقررة.
ويجوز
لجميع الأشخاص الطبيعية أو الاعتبارية أو الجهات الإدارية أن تتعاقد مع شركات
التأمين الخاصة الموجودة داخل الجمهورية؛ للاستفادة منها في سداد فروق أسعار
المساهمات التي يتحملها المريض، أو فرق الدرجة التأمينية للإقامة داخل المستشفيات
أو غيرها من الخدمات التكميلية.
وتلتزم
الهيئة بشراء الخدمة الصحية لأصحاب نظم التأمين أو البرامج الصحية الخاصة؛ سواء
كانت الخدمة مقدمة بمستشفيات هيئة الرعاية أو بمستشفيات تلك النظم.
المادة 19
يعد
المدير التنفيذي للهيئة كشوف العاملين المرشحين لمنحهم صفة الضبطية القضائية، وذلك
طبقا لمعايير محددة يعتمدها مجلس الإدارة؛ تضمن اختيار أفضل العناصر بناء على
المؤهلات العلمية والخبرة العملية والكفاءة والسيرة الذاتية.
وتعرض
كشوف المرشحين مرفقا بها مبررات الترشيح على رئيس مجلس الإدارة لاعتمادها، ولمجلس
الإدارة أن يشكل لجنة من أعضاء المجلس لعمل مقابلات واختبارات شخصية للمرشحين
لاختيار أفضل العناصر، وفي حالة الموافقة يقوم رئيس مجلس الإدارة
بالتنسيق
مع وزير العدل لإصدار القرار اللازم بمنحهم صفة مأموري الضبط القضائي، على أن يتم
استخراج بطاقات تثبت هويتهم تقدم عند دخول أماكن التفتيش.
لمأموري
الضبط القضائي، المنصوص عليهم بالفقرة السابقة، حق دخول أماكن العمل وتفتيشها
للاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات وسائر الأوراق وذلك بالنسبة للمخالفات
التي تمثل جريمة من الجرائم المنصوص عليها في الباب الخامس من القانون، وكذلك
أجهزة الحاسب الآلي والبيانات المسجلة على نظم المعلومات المستخدمة في العمل،
وتقديم تقرير شامل للإيجابيات والسلبيات للأمانة العامة لمجلس إدارة الهيئة تمهيدا
للعرض على مجلس الإدارة؛ لاتخاذ الإجراءات اللازمة وتوقيع العقوبات المقررة.
يصدر
مجلس إدارة الهيئة قواعد التكليف بتفتيش أماكن العمل ليلا، وفي غير أوقات العمل.
وذلك
كله بما لا يتعارض مع إجراءات الضبط الجنائي الواردة بقانون الإجراءات الجنائية.
الفصل الثاني: الهيئة العامة للرعاية الصحية
المادة 20
تتولى
هيئة الرعاية الصحية تقديم خدمات الرعاية الصحية والعلاجية بكافة مستوياتها
الثلاثة داخل أو خارج المستشفيات للمؤمن عليهم داخل جمهورية مصر العربية، وذلك من
خلال منافذ تقديم الخدمة التابعة للهيئة العامة للتأمين الصحي القائمة في تاريخ
العمل بالقانون، والجهات التابعة لوزارة الصحة، التي تضم تدريجيا للنظام بعد
تأهيلها وفقا لمعايير الجودة والاعتماد والحصول على الشهادة الدالة على ذلك من
هيئة الاعتماد والرقابة، ويصدر بضم هذه المستشفيات للنظام قرارا من رئيس مجلس
الوزراء، ويجوز تقديم الخدمة من خلال أي من المستشفيات الخاصة بعد اعتمادها وفقا
للمعايير المشار إليها والمعايير التي تحددها هيئة الرعاية.
وتقوم
هيئة الرعاية بضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية التأمينية بكافة مستوياتها، والتي
تتضمن خدمات طبيب الأسرة والممارس العام والأطباء المتخصصين والاستشاريين وأعضاء
هيئة التدريس بالجامعات المصرية ومن يعادلهم من الهيئات الأخرى، وخدمات الإقامة
والعلاج بالمستشفيات أو المراكز التخصصية، وخدمات العمليات الجراحية بأنواعها،
والفحص بالأشعة والفحوص المعملية اللازمة وغيرها من الفحوص الطبية، وصرف الأدوية
لكل ما تقدم داخل أو خارج المستشفيات، وذلك بالإضافة إلى توفير الخدمات التأهيلية
الطبية وتقديم الأجهزة الصناعية التعويضية.
المادة 21
تصدر
هيئة الرعاية القرارات اللازمة لتنظيم إجراءات تحويل حالات الفحص الطبي وإصابات
العمل من جهات العمل لأماكن تقديم الخدمة التي تحددها، وطرق إخطار الهيئة بنتائج
الفحص الطبي الابتدائي، وإخطارات إنهاء علاج إصابات العمل.
وتلتزم
هيئة الرعاية بتخصيص أماكن ومسارات محددة ومعلن عنها للتعامل مع الحالات المحولة
لتحديد اللياقة الطبية وإصابات العمل، ويراعى في اختيار العاملين فيها أن يكونوا
على دراية كافية بطبيعة العمل بتلك المجالات من النواحي الإدارية والفنية.
المادة 22
تضع
هيئة الرعاية خطة سنوية لإجراء فحص للعاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض
المهنية الواردة بجداول الأمراض المهنية التي تصدر عن الوزارة المختصة بالتأمينات
الاجتماعية بالتنسيق مع الوزير المختص بالصحة ووزير القوى العاملة، وذلك طبقا
لدوريات الفحص المناسبة لأنواع التعرض المختلفة، ويقوم باقتراحها وتنفيذها الإدارة
المختصة بهيئة الرعاية بواسطة أطباء متخصصين في مجال الأمراض المهنية على كافة
مستويات التخصص بما فيها الاستشاريين واللجان العليا والأبحاث والفحوصات الطبية
المختلفة؛ بما يضمن التشخيص المبكر والدقيق للإصابة.
وتشمل
هذه الخطة مراحل متعددة يتم من خلالها إجراء مسح شامل لأماكن العمل، وتحديد مناطق
التعرض ونوعياته، والأفراد المعرضين للإصابة.
المادة 23
يتولى إدارة هيئة الرعاية مجلس إدارة يشكل على النحو المبين بالمادة
(17) من القانون، يقوم بإدارة النظام، ويحدد القرار الصادر بتشكيله المعاملة
المالية لرئيس المجلس ونائبه والبدلات والمكافآت المستحقة لباقي الأعضاء.
المادة 24
المدير التنفيذي للهيئة هو المدير الإداري لها، ويرأس الأمانة الفنية
التي تشكل من عدد كاف من الموظفين ذوي الخبرة في هذا المجال، ويصدر مجلس إدارة
الهيئة قرارا بتعيينه وتحديد اختصاصاته، ويلتزم برفع تقارير دورية بنتائج أعماله
إلى مجلس الإدارة.
المادة 25
يجب
أن يتوافر في المدير التنفيذي الشروط الآتية:
أن
يكون حاصلا على بكالوريوس الطب والجراحة، وذا خبرة طويلة بأعمال الرعاية الطبية.
أن
يكون حاصلا على الشهادات والدراسات العليا في المجالات التي تخدم نشاط الهيئة.
أن
يكون ذا خبرة طويلة في مجال الإدارة العليا مع فهم كامل لأنشطة الهيئة.
أن
يكون ذا قدرة فائقة على التوجيه والقيادة والتخطيط ووضع السياسات.
إجادة
إحدى اللغات الأجنبية قراءة وكتابة وتحدثا.
أن
يكون ذا دراية كافية بمهارات علوم الحاسب الآلي.
وفي
جميع الأحوال يشترط أن يكون المدير التنفيذي متفرغا لأداء وظيفته.
الفصل الثالث: الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية
المادة 26
تختص
هيئة الاعتماد والرقابة بالتأكد من توافر المواصفات القياسية في جهات تقديم
الخدمة، وتقديم الخدمة للمرضى على النحو المقبول وذلك بصفة دورية، ويجوز لها إيقاف
التعامل على خدمة محددة أو أكثر في حالة تدني الخدمة بها بناء على نتائج التدقيق
والمراجعة.
وتصدر
هيئة الاعتماد والرقابة دليلا تفصيليا بمعايير جودة الخدمات الصحية بعد اعتماده من
الجمعية الدولية لجودة الرعاية الصحية (الاسكوا)، ويتم تحديثه كل أربع سنوات وفقا
للمواصفات والمعايير الدولية.
المادة 27
لهيئة
الاعتماد تسجيل واعتماد المنشآت الطبية المستوفاة لمعايير الجودة المشار إليها
بالمادة السابقة وذلك للعمل بالنظام، وتكون مدة الاعتماد والتسجيل أربع سنوات
قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.
وللهيئة
إيقاف الاعتماد أو التسجيل أو إلغاؤه؛ حال مخالفة المنشأة الطبية لأي من اشتراطات
منح الاعتماد والتسجيل.
ولها
أيضا اعتماد وتسجيل أعضاء المهن الطبية وفقا للتخصصات والمستويات المختلفة للعمل
بالنظام، وإجراء التفتيش الدوري عليهم بالجهات المعتمدة والمسجلة للعمل في هذا
النظام.
كما
يحق لها إيقاف الاعتماد أو التسجيل أو إلغاؤه؛ لأعضاء المهن الطبية للعمل بالنظام
حال مخالفة أي من اشتراطات منح الاعتماد أو التسجيل.
المادة 28
يتولى
إدارة هيئة الاعتماد والرقابة الصحية مجلس إدارة يشكل على النحو المبين بالمادة
(29) من القانون، على أن يكون كافة أعضاء المجلس متفرغين لأداء وظائفهم، ويحدد
القرار الصادر بالتشكيل المعاملة المالية لرئيس المجلس ونائبه، ومكافآت وبدلات
باقي أعضاء المجلس.
ويجتمع
مجلس إدارة الهيئة مرة على الأقل شهريا بدعوة من رئيسه أو كلما دعت الضرورة لذلك،
أو بدعوة من ثلث أعضائه، ويشترط لصحة الانعقاد حضور ثلثي الأعضاء على الأقل من
بينهم الرئيس أو نائبه حال قيام مانع لديه، على أن يتم التصويت على القرارات
بأغلبية عدد أصوات الحاضرين، وحال التساوي في عدد الأصوات يرجح الجانب الذي منه
الرئيس.
المادة 29
المدير التنفيذي للهيئة هو المدير الإداري لها، ويرأس الأمانة الفنية
التي تشكل من عدد كاف من الموظفين ذوي الخبرة في هذا المجال، ويصدر مجلس إدارة
الهيئة قرارا بتعيينه وتحديد اختصاصاته، ويلتزم برفع تقارير دورية بنتائج أعماله
إلى مجلس الإدارة.
المادة 30
يجب
أن يتوافر في المدير التنفيذي الشروط الآتية:
أن
يكون حاصلا على مؤهل دراسي عالي مناسب لنشاط هيئة الاعتماد والرقابة الصحية.
أن
يكون حاصلا على الشهادات والدراسات العليا في المجالات التي تخدم نشاط هيئة
الاعتماد والرقابة الصحية.
أن
يكون ذا خبرة طويلة في مجال الجودة والإدارة العليا مع فهم كامل لأنشطة هيئة
الاعتماد والرقابة الصحية.
أن
يكون ذا قدرة فائقة على التوجيه والقيادة والتخطيط ووضع السياسات.
إجادة
إحدى اللغات الأجنبية قراءة وكتابة وتحدثا.
أن
يكون ذا دراية كافية بمهارات علوم الحاسب الآلي.
وفي
جميع الأحوال يشترط أن يكون المدير التنفيذي متفرغا لأداء وظيفته.
المادة 31
تحدد
إجراءات تقييم واعتماد المنشآت الطبية على النحو الآتي:
يتقدم
المسئول عن المنشأة الطبية طالبة التقييم والاعتماد بطلب لهيئة الاعتماد والرقابة
على النموذج المعد لذلك.
يتم
فحص المستندات المقدمة ومبنى المنشأة وملحقاته بدقة وفقا للمعايير المحددة للجودة.
تتم
عمليات التقييم والاعتماد بموضوعية وشفافية، ويحظر على كل من شارك في أعمال
التقييم أو الاعتماد تقديم استشارات أو دورات تدريبية للمنشأة محل التقييم، أو أن
يكون عضوا في مجلس إدارتها، أو الإفصاح عن البيانات والمعلومات المتعلقة بأعمال
التقييم أو النتيجة النهائية للتقييم قبل صدور قرار هيئة الاعتماد والرقابة.
يتم
إبلاغ المسئول عن المنشأة الطبية بنتيجة التقييم والاعتماد في موعد أقصاه خمسة عشر
يوما من تاريخ انتهاء فحص المنشأة.
في
حالة عدم الحصول على الاعتماد لعدم توافر المعايير اللازمة تمنح المنشأة فترة سماح
ستة أشهر لتوفيق أوضاعها، يتم بعدها إعادة التقييم تمهيدا للحصول على الاعتماد.
تلتزم
المنشآت ومقدمو الخدمات الصحية العامة والخاصة بالحصول على شهادة الاعتماد بأي من
مستوياتها المختلفة التي تحددها هيئة الاعتماد والرقابة، وذلك خلال ثلاث سنوات من
تاريخ دخول المحافظة الواقعة بها المنشأة في نطاق تطبيق أحكام القانون، وإذا لم
تلتزم المنشأة بذلك تقوم هيئة الاعتماد والرقابة بإخطار الجهات المعنية لاتخاذ
الإجراءات اللازمة طبقا للقوانين واللوائح المنظمة للعمل بها.
المادة 32
تشكل لجنة مركزية لتسوية المنازعات بالهيئة العامة للاعتماد والرقابة
على النحو الوارد بالمادة (33) من القانون.
المادة 33
تختص
اللجنة المشار إليها بالمادة السابقة بالنظر في تسوية المنازعات التي تنشأ بسبب
تطبيق أحكام الفصل الثالث من الباب الثاني من القانون، والتي تقدم إليها من
الأفراد أو الجهات المتعاملين مع الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية، بحيث
تتولى بحث ما قد يثار من منازعات بهدف الوصول إلى تسوية ودية على أساس من سيادة
القانون وعلى نحو يضمن الحفاظ على حقوق كافة الأطراف.
ولا
يجوز اللجوء للقضاء قبل عرض النزاع على هذه اللجنة على أن يتم البت فيه خلال مدة
لا تجاوز ثلاثة أشهر من تلقي طلب التسوية.
المادة 34
يكون للجنة المشار إليها بالمادة السابقة أمانة فنية، يصدر بتشكيلها
قرار من مجلس إدارة هيئة الاعتماد والرقابة، تتولى تلقي الطلبات التي تقدم من ذوي
الشأن لتسوية المنازعات المشار إليها بالمادة السابقة، على أن يتضمن الطلب فضلا عن
البيانات المتعلقة باسم الطالب والطرف الآخر في النزاع وصفة كل منهما وموطنه،
موضوع الطلب وأسانيده، ويرفق به مذكرة شارحة وحافظة بمستنداته.
المادة 35
يحدد رئيس اللجنة ميعادا لنظر الطلب يخطر به أعضائها، ويكون له تكليف
أي من طرفي النزاع بتقديم ما يراه لازما من الإيضاحات والمستندات قبل الميعاد
المحدد لنظر الطلب بوقت كاف ولكل من طرفي النزاع أن يحضر أمام اللجنة بشخصه أو
بوكيل عنه لتقديم دفاعه.
المادة 36
لا يكون انعقاد اللجنة صحيحا إلا بحضور جميع أعضائها، وللجنة أن
تستعين بمن تراه من أهل الخبرة، وتصدر اللجنة توصياتها بأغلبية آراء أعضائها.
المادة 37
تصدر
اللجنة توصيتها في المنازعة، مع إشارة موجزة لأسبابها تثبت بمحضرها، وذلك في ميعاد
لا يجاوز ثلاثة أشهر من تاريخ تقديم طلب التسوية إليها، وتعرض التوصية خلال عشرة
أيام من تاريخ صدورها على الهيئة المختصة والطرف الآخر للنزاع، فإذا اعتمدتها
السلطة المختصة بالهيئة وقبلها الطرف الآخر كتابة خلال الخمسة عشر يوما التالية
لعرضها؛ قررت اللجنة إثبات ما تم الاتفاق عليه في محضر يوقع من الطرفين ويلحق
بمحضرها، ويبلغ إلى السلطة المختصة بالهيئة لتنفيذه.
إذا
لم يقبل أحد طرفي النزاع توصية اللجنة خلال المدة المشار إليها في الفقرة السابقة،
أو انقضت هذه المدة دون أن يبدي الطرفان أو أحدهما رأيه بالقبول أو الرفض، أو لم
تصدر اللجنة توصيتها خلال ميعاد الثلاثة أشهر؛ يكون لكل من طرفي النزاع اللجوء إلى
المحكمة المختصة بمجلس الدولة.
الباب الثالث: مصادر التمويل
المادة 38
يلتزم المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال بسداد نسب الاشتراكات الواردة
بالجدول رقم (1) والجدول رقم (2) المرافقين للقانون عن كل ما يتحصل عليه العامل من
دخل سواء كان من وظيفة واحدة أو أكثر، ويتولى صندوق التأمين الاجتماعي للعاملين
بالقطاع الحكومي العام والخاص تحصيل تلك الاشتراكات وتوريدها شهريا إلى الهيئة بحد
أقصى منتصف الشهر الثاني لاستحقاق تلك الاشتراكات، ويتم إعداد تسوية مالية نهائية سنوية
معتمدة من المسئولين في الجهتين مشفوعة بالبيانات الدالة على سلامة التسويات.
المادة 39
تتولى جهات تقديم الخدمة تحصيل المساهمات الواردة بالجدول رقم (3)
المرافق للقانون، وذلك عن طريق إيصالات معتمدة أو بطريقة إلكترونية وتقوم الهيئة
بخصم قيمة مساهمة المنتفع من القيمة الإجمالية لكل مطالبة.
المادة 40
تقوم الهيئة باستثمار الفوائض والأموال المتاحة لديها بما يعظم عائد
الاستثمار وفقا للمحددات الاستثمارية الواردة بالمادة (4) من القانون، واسترشادا
بقواعد الاستثمار الصادرة عن هيئة الرقابة المالية بشأن استثمار أموال صناديق
المعاشات الخاصة.
المادة 41
تتولى وزارة التضامن الاجتماعي تحديد أعداد وبيانات غير القادرين؛
بمن فيهم المتعطلين عن العمل غير القادرين، وغير المستحقين أو المستنفذين لمدة
استحقاق تعويض البطالة، وكذلك كل فرد من أفراد أسرهم المعالين، وفقا لمعايير وعناصر
الاستهداف الموضوعة بمعرفة اللجنة المنصوص عليها في المادة رقم (1) بند (35) من
القانون، وإمداد الهيئة ووزارة المالية بتلك الأعداد لتتحمل الخزانة العامة
أعباءهم وفقا للجدول رقم (4) المرافق للقانون.
المادة 42
تتولى مصلحة الضرائب المصرية تحصيل المبالغ المحددة بالقانون والخاصة
ببيع السجائر بالنسبة المحددة من مبيعات مشتقات التبغ، وموافاة الهيئة بالمبالغ
المحصلة شهريا مشفوعة بالبيانات الدالة على صحة التحصيل وفقا لحجم المبيعات.
المادة 43
تتولى وزارة النقل والمواصلات أو الملتزم بحسب الأحوال تحصيل الرسوم
ومقابل الخدمة المقررة بالبند تاسعا من المادة (40) من القانون للمرور على الطرق
السريعة، وموافاة الهيئة بها خلال العشرة أيام الأولى من الشهر التالي للتحصيل.
المادة 44
تتولى وزارة الداخلية تحصيل المبالغ التي تدخل في نطاق عملها
والمقررة بموجب البند تاسعا من المادة (40) من القانون لصالح الهيئة وتوريدها لها
خلال العشرة أيام الأولى من الشهر التالي للتحصيل.
المادة 45
تقوم
وزارة الصحة أو الهيئة بحسب الأحوال بتحصيل مبلغ ألف جنيه عند التعاقد مع العيادة
الطبية المرخص بها لطبيب حاصل على درجة الماجستير في الطب، ويزاد هذا المبلغ إلى
ثلاثة آلاف جنيه بالنسبة للعيادة الطبية المرخص بها لطبيب حاصل على دكتوراه ومضى
على حصوله عليها ثلاث سنوات، وإلى خمسة آلاف جنيه بالنسبة للعيادة الطبية المرخص
بها للطبيب الحاصل على درجة الدكتوراه ومضى على حصوله عليها خمس سنوات.
ويحصل
من مراكز العلاج الطبيعي، ومراكز الأشعة، والمعامل، مبلغ عشرة آلاف جنيه.
وبالنسبة
للتعاقد مع الصيدليات فيتم تحصيل مبلغ خمسة آلاف جنيه عن الصيدلية الواحدة، كما
يتم تحصيل مبلغ عشرة آلاف جنيه من شركات الأدوية التي تطلب التعاقد مع الهيئة.
المادة 46
تتولى وزارة المالية تحصيل نسبة تعادل اثنين ونصف في الألف من جملة
الإيرادات السنوية للمنشآت الفردية والشركات والهيئات العامة الاقتصادية، ويتم
تقدير تلك النسبة وفقا للتقرير المالي للمنشأة المقدم لمصلحة الضرائب.
المادة 47
يعفى من لصق طابع الدمغة المقررة بفئة خمسة جنيهات الطلبات والشكاوى
المقدمة من المؤمن عليهم غير القادرين، وكذا الطلبات المقدمة من الجهات الحكومية
إلى كل هيئة من الهيئات الثلاثة.
الباب الرابع: أحكام عامة
المادة 48
تلتزم مجالس إدارات الهيئات الثلاث بنشر تقارير الأداء النصف سنوية
عن الموقف المالي في إحدى الصحف اليومية واسعة الانتشار وعلى البوابة الإلكترونية
للحكومة المصرية، وذلك بعد عرضها على مجلسي الوزراء والنواب.
المادة 49
للهيئة
أن تعهد بتحصيل مستحقاتها من اشتراكات التأمين الصحي وخلافه لأي من الجهات
الحكومية أو غير الحكومية أو الخاصة التي لديها آليات تحصيل؛ ومنها الهيئة القومية
للتأمين الاجتماعي أو مصلحة الضرائب أو شركات ومندوبي التحصيل.
كما
يجوز للهيئة أن تتعامل من خلال نظم التحصيل الإلكتروني مثل كروت الائتمان ومنافذ
البنوك وشركات التحصيل وغيرها.
تقوم
الهيئة بناء على بيانات حصر المنتفعين وتوزيعاتهم الجغرافية بعقد اتفاقيات مع فروع
البنوك المختلفة وفروع بنك ناصر وبنك التنمية والائتمان الزراعي وهيئة البريد
وغيرها من الجهات الحكومية وغير الحكومية والخاصة، تقوم من خلالها تلك الجهات
بتحصيل اشتراكات ومستحقات الهيئة لدى الغير في مناطق الاختصاص التي تحددها
الاتفاقية، كما يلزم أن تشمل بنودها المعايير المختلفة التي تضمن جدية ودقة عمليات
التحصيل وسرعة السداد للهيئة.
المادة 50
يصدر
الوزير المختص بالصحة قرارا بتشكيل لجنة مشتركة تمثل فيها الهيئة العامة للتأمين
الصحي ووزارة الصحة والهيئات والجهات التابعة لها، تشمل في عضويتها أطباء وإداريين
وماليين وفنيين وكذلك أعضاء من الجهاز المركزي للمحاسبات والجهاز المركزي للتعبئة
العامة والإحصاء ووزارة المالية تختص بما يأتي:
حصر
جميع الأصول المملوكة للهيئة العامة للتأمين الصحي، ووزارة الصحة والسكان، والجهات
التابعة لها التي ستضم إلى النظام، على أن يراعى في ذلك ما يأتي:
1- تصنيف تلك الأصول وفقا لما يأتي:
أصول
ذات طابع إداري ومالي وإشرافي.
منافذ
تقديم الخدمات الصحية.
مستشفيات
وعيادات خارجية ومراكز صحية، وغيرها.
أصول
تناسب وظائف هيئة الاعتماد والرقابة.
2- إجراء دراسة وتقييم مالي لجميع تلك الأصول تمهيدا لنقل ملكيتها
طبقا لطبيعة عمل كل منها.
3- التنسيق مع الجهات المختلفة لإعداد مشروعات قرارات نقل وتسكين
العاملين طبقا لتخصصاتهم وأماكن عملهم، بما يضمن لهم الاستقرار الوظيفي.
وذلك
كله تمهيدا لتنفيذ عمليات إعادة الهيكلة والفصل بين الهيئات الثلاثة.
ولهذه
اللجنة في سبيل إنجاز مهامها أن تستعين بمن تراه من داخل أو خارج العاملين بتلك
الجهات على المستوى المركزي أو بالمحافظات المختلفة.
تعمل
اللجنة طبقا لخطة زمنية لا تجاوز العام من تاريخ بدء عملها، وتلتزم بإعداد تقرير
نصف شهري يقدم للوزير المختص بالصحة؛ لتقديمه لرئيس مجلس الوزراء تمهيدا لاستصدار
القرارات اللازمة لهذا الشأن.
المادة 51
تشكل لجنة بقرار من الوزير المختص بالصحة، يشترك في عضويتها عضو من
الجهاز المركزي للتنظيم والإدارة وممثل عن وزارة المالية، تختص ببحث وحصر أعداد
العاملين الذين يحتاجهم العمل بالهيئات الثلاث طبقا للتخصصات الوظيفية المطلوبة
بها والدرجات التي سيشملها الهيكل الوظيفي لكل هيئة، مع تلقي طلبات الراغبين في
الانتقال للعمل بتلك الهيئات من العاملين بوزارة الصحة والسكان والجهات التابعة
لها، تمهيدا لنقلهم إلى الهيئات المنشأة بموجب القانون بذات مراكزهم الوظيفية
ومزاياهم المالية كحد أدنى.
المادة 52
تنشئ الهيئة قاعدة بيانات تسجل بها بيانات المنتفعين تشمل كافة
البيانات الشخصية والوظيفية والمالية والصحية اللازمة للمؤمن عليهم الخاضعين
للقانون، وذلك بنظام قيد تكون فيه الأسرة هي وحدة الاشتراك.
المادة 53
تقوم
الهيئة بإعداد نموذج إلكتروني موحد، يشمل جميع البيانات اللازمة لتطبيق أحكام
القانون بما يضمن إمداد قاعدة بيانات الهيئة بما يلزمها للقيام بوظيفتها.
يكون
هذا النموذج هو الأساس في التعامل مع جهات الاختصاص المختلفة التي لديها بيانات عن
الخاضعين للقانون.
المادة 54
تقوم
الهيئة باتخاذ جميع الإجراءات التي تضمن تسجيل قاعدة بياناتها جميع بيانات
الإيرادات والأموال المستحقة لها والواجب تحصيلها شهريا أو وفقا لأي صورة دورية أخرى
من الجهات المختلفة والأفراد.
وتلتزم
جميع الجهات العامة والخاصة بتحري الدقة والحفاظ على السرية التامة في تداول
البيانات.
المادة 55
تقوم
الهيئة بحصر الجهات والأفراد غير المسددين للاشتراكات والمبالغ المستحقة للهيئة في
ذمتهم، وتتم المراجعة والتدقيق لبيانات التحصيل بصورة دورية منتظمة ربع سنوية.
وتتولى
الإدارة القانونية بالهيئة اتخاذ الإجراءات القانونية اللازمة لتحصيل هذه
المستحقات وفوائدها المقررة قانونا.
المادة 56
تلتزم جميع منافذ تقديم الخدمة الطبية والمنافذ الإدارية للهيئة التي
تتعامل مع المؤمن عليهم بتوفير التجهيزات اللازمة لقراءة معلومات بطاقات الانتفاع
الإلكترونية الصادرة عن الهيئة، وتكون مزودة بالبرامج الإلكترونية المتوافقة مع
قاعدة بيانات الهيئة ولديها إمكانية الاتصال الإلكتروني والاطلاع على المعلومات
طبقا للحدود التي تسمح بها الهيئة.
المادة 57
يكون للهيئة موقعا على شبكة المعلومات الدولية (الإنترنت)؛ يسمح
بدخول مسئولي نشاط التأمين الصحي بالجهات المختلفة والمواطنين على قاعدة البيانات،
مع مراعاة الاشتراطات الفنية اللازمة لسرية البيانات، وذلك باستخدام كلمة سر يتم
تخصيصها من خلال النظام الإلكتروني لقاعدة البيانات.
المادة 58
تلتزم الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي بتغذية قاعدة بيانات الهيئة
بالبيانات اللازمة لتطبيق أحكام القانون لجميع الخاضعين لقوانين التأمينات
الاجتماعية المسجلين بها وأسرهم.
المادة 59
تلتزم وزارة التضامن الاجتماعي من خلال الجهات التابعة لها بتغذية
قاعدة بيانات الهيئة بالبيانات اللازمة لتطبيق أحكام القانون لغير القادرين
الخاضعين للدعم الحكومي وأسرهم طبقا للقواعد التنظيمية التي تصدرها الهيئة.
المادة 60
تلتزم
كافة وزارات الدولة وأجهزتها المعنية، كل بحسب اختصاصه، بتغذية قاعدة بيانات الهيئة
بالبيانات اللازمة؛ لتطبيق أحكام القانون على أصحاب الحرف من العمالة الموسمية،
وكل من يعولونهم من أشخاص وهم:
1- العاملون المؤقتون في الزراعة سواء في الحقول والحدائق
والبساتين أو في مشروعات تربية الماشية أو الأغنام أو الدواجن أو في المناحل أو في
أراضي الاستصلاح والاستزراع.
2- حائزو الأراضي الزراعية الذين تقل مساحة حيازتهم عن عشرة أفدنة
سواء كانوا ملاكا أو مستأجرين بالأجرة أو بالمزارعة.
3- ملاك الأراضي الزراعية (غير الحائزين لها) ممن تقل ملكيتهم عن
عشرة أفدنة.
4- ملاك المباني الذين يقل نصيب كل مالك في ريعها عن مائتين
وخمسين جنيها سنويا.
5- العاملون في الصيد لدى أصحاب الأعمال في القطاع الخاص.
6- عمال التراحيل.
7- صغار المشتغلين لحساب أنفسهم كالباعة الجائلون ومنادو السيارات
وموزعو الصحف وماسحو الأحذية المتجولون وغيرهم من الفئات المماثلة والحرفيون متى توافرت
في شأنهم الشروط الآتية:
(أ) عدم استخدام عمال.
(ب) عدم ممارسة النشاط في محل عمل ثابت له سجل تجاري، أو تتوافر
في شأنه شروط القيد في السجل التجاري، أو ألا يكون محل النشاط خاضعا لنظام الترخيص
من جانب أي من الأجهزة المعنية.
8- المشتغلون داخل المنازل الخاصة الذين يتوافر في شأنهم الشروط
الآتية:
(أ) أن يكون محل مزاولة العمل داخل منزل معد للسكن الخاص.
(ب) أن يكون العمل الذي يمارسه يدويا لقضاء حاجات شخصية
للمستخدم أو ذويه.
9- أصحاب المراكب الشراعية في قطاعات الصيد والنقل النهري والبحري
وأصحاب وسائل النقل البسيطة ويشترط في هؤلاء جمعيا ألا يستخدموا عمالا.
10- المتدربون بمركز التدريب المهني لمرض الجذام.
11- المرتلون وغيرهم من خدام الكنيسة غير الخاضعين لقانون التأمين
الاجتماعي على أصحاب الأعمال.
12- الناقهون من مرض الدرن الملحقين بمراكز التدريب التابعة
للجمعيات المختلفة لمكافحة الدرن.
13- محفظو وقراء القرآن الكريم من الدرجة الثانية.
14- ورثة أصحاب الأعمال في المنشآت الفردية الذين لا تسري في شأنهم
أحكام قانون التأمين الاجتماعي على أصحاب الأعمال ومن في حكمهم الصادر بالقانون
رقم (108) لسنة 1976 وفقا للبند (د) من القرار الوزاري رقم (76) لسنة 1994
15- أصحاب الصناعات المنزلية والفنية والريفية والأسرية وذلك إذا
كان المنتفع لا يستخدم عمالا.
16- الفلاحون الذين ليس لهم حيازة زراعية وأصحاب الورش والمخابز
والمحال التجارية والصناعية وعمال المحاجر وغيرها من العمالة المؤقتة.
المادة 61
تلتزم الهيئة بالتنسيق مع الجهات المختلفة بإجراء المراجعة والتدقيق
بصفة دورية منتظمة من خلال الدخول على قواعد بيانات الجهات المختلفة؛ للتأكد من
صحة ودقة البيانات التي تم تغذية قاعدة بيانات الهيئة بها.
المادة 62
تقوم
الهيئة بالتنسيق مع الجهات المختلفة بتحديث بياناتها بصفة دورية يتم تحديدها
بالاتفاق مع الجهات الأخرى.
وللهيئة
أن تصدر استمارات حصر وقيد تشمل جميع البيانات اللازمة لاستكمال قاعدة بيانات
الهيئة للتسجيل اليدوي بمنافذ خدمة العملاء في الحالات التي يتعذر فيها استخدام
وسائل الاتصال الإلكتروني.
المادة 63
يتم التنسيق بين الهيئة ومصلحة الأحوال المدنية وغيرها من الجهات
المعنية لإمداد قاعدة بيانات الهيئة ببيانات المواطنين وأسرهم وتحديثها بصفة
دورية، ويعتبر الرقم القومي هو أساس التعريف عند التسجيل في قاعدة البيانات.
المادة 64
يشترط
للتعامل مع المؤمن عليهم سواء للحصول على الخدمة الطبية أو الإجراءات الإدارية
المتعلقة بالانتفاع بالقانون أن يكون مشتركا ومسددا للاشتراكات على النحو الوارد
بالمادة (48) من القانون، وذلك من خلال فحص وقراءة المعلومات المالية لبطاقة
التأمين الإلكترونية الخاصة به بواسطة الأجهزة المعدة لذلك.
ويكون
بيان إثبات سداد اشتراك التأمين الصحي بأحد الطرق الآتية:
من
خلال الموقع الرسمي للهيئة على الشبكة المعلومات الدولية (الإنترنت).
إيصال
سداد أو مخالصة بالدفع صادرة من جهة تحصيل الاشتراك.
بيان
بالدفع يصدر من مراكز خدمة العملاء التابعة للهيئة.
المادة 65
تحدد
آلية قبول علاج حالات الطوارئ في حالة عدم سداد الاشتراكات كالآتي:
يتم
قبول علاج الحالة الطارئة لتقديم الخدمات الإسعافية والعاجلة إلى أن تستقر الحالة
أو خلال 48 ساعة طبقا للقرارات الوزارية المنظمة لذلك، أيهما أقرب، يتم بعدها
تحصيل الاشتراكات المتأخرة.
للمؤمن
عليه الحق في الحصول على الخدمة بعد سداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو على
أقساط وفقا لما تقرره الهيئة.
في
الحالات التي يتعذر فيها سداد المتأخرات دفعة واحدة لابد أن يدعم طلب المؤمن عليه
بحث للحالة الاقتصادية والاجتماعية من الجهات التي تحددها الهيئة.
يمكن
خلال الفترة الانتقالية لتطبيق القانون أن يتم الاعتماد على إيصالات سداد
الاشتراكات لإثبات الحق في الحصول على الخدمة.
المادة 66
تعفى أسر المجندين إلزاميا من الاشتراكات الشهرية بشرط أن يكون
المجند مسددا للاشتراك حتى تاريخ التحاقه بالخدمة العسكرية عن نفسه وعن من يعولهم،
على أن يتم سداد المساهمات المقررة عند تلقي الخدمات التي حددها القانون.
المادة 67
تلتزم
جميع الجهات بالجهاز الإداري للدولة والقطاع العام وقطاع الأعمال العام والقطاع
الخاص وغيرها من الجهات الخاضعة لأحكام القانون بإخطار الهيئة ببيانات العاملين
لديها القائمين بإعارات داخلية أو خارجية، وكذلك الأجازات الخاصة أو الدراسية التي
لا يصرف عنها أجر، تشمل تاريخ بدايتها ونهايتها وبيانات الأجر وغيرها من البيانات
التي تطلبها طبقا للنموذج الذي يصدر عن الهيئة، كما تكون تلتزم تلك الجهات بإخطار
الهيئة في حالة تجديد مدة الإعارة أو الأجازة.
في
حالة الإعارة لوحدات الجهاز الإداري للدولة أو أي من الوحدات الخاضعة لهذا
القانون؛ تلتزم الجهة المستعيرة بتحمل حصة صاحب العمل طبقا للمرتب الذي يتقاضاه
بها.
المادة 68
للهيئة
أن تقوم بإعداد برنامج تأمين صحي لتغطية مواطني الدول الأجنبية المقيمين للعمل أو
الإقامة الدائمة أو اللاجئين، وكذلك الوافدين لفترات مؤقتة، سواء للسياحة أو لمهام
العمل القصيرة، أو للدراسة في مراحل التعليم المختلفة.
ويحدد
هذا النظام مبالغ الاشتراكات وأماكن تقديم الخدمة، ويتم الاسترشاد بما يتمتع به
المصريون المقيمون بالخارج من امتيازات أو خدمات تأمين صحي أو علاجي.
وللهيئة
في سبيل ذلك التنسيق مع كل من:
وزارة
الخارجية.
وزارة
الداخلية.
وزارة
السياحة.
وزارة
الصحة والسكان.
المادة 69
تشكل
بقرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة لجنة دائمة أو أكثر لتسوية المنازعات التي تنشأ
عن تطبيق أحكام القانون، برئاسة أحد نواب رئيس مجلس الدولة يختاره رئيس مجلس
الدولة وعضوية كل من:
ممثل
عن الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل يختاره رئيسها.
ممثل
عن الهيئة العامة للرعاية الصحية يختاره رئيسها.
ممثل
عن الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية يختاره رئيسها.
وممثل
عن الطرف الآخر للنزاع.
ولا
يجوز لأطراف المنازعة اللجوء للقضاء قبل اللجوء إلى هذه اللجان.
وتطبق
بشأنها القواعد والإجراءات والمواعيد المنصوص عليها بالمواد من (32) إلى (37) من
هذه اللائحة.
